Ante una situación anormal
- como los desastres - ciertos sentimientos y reacciones son frecuentes. Puede
ser que algunas de esas emociones no se hayan experimentado anteriormente, cada
persona es diferente y puede responder de distinta manera en ciertos momentos.
También es claro que la
exposición a eventos traumáticos debe producir un mayor nivel de tensión y
angustia en las personas, así como que el recuerdo de lo sucedido será parte de
la vida de las víctimas y no se borrará de su memoria. Pero se ha demostrado que
sólo algunos sujetos experimentarán problemas más serios o duraderos que podrán
calificarse como psicopatología. La gran mayoría no sufre en ese momento de
ninguna enfermedad mental, sólo están experimentando reacciones esperadas ante
un suceso vital significativo.
Sin embargo, las
respuestas institucionales más frecuentes están basadas en la atención
psiquiátrica individual y sirven sólo a un número muy reducido de las personas
afectadas. Se ha demostrado que si existe una rápida y adecuada intervención
psicosocial estas reacciones pueden disminuir y los sujetos volver al
funcionamiento normal.
A
continuación un listado de algunas de las manifestaciones que pueden observarse
en personas adultas:
Nerviosismo
o ansiedad.
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Inseguridad.
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Tristeza
y/o llanto.
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Necesidad
de estar solo.
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Culpabilidad
por haber sobrevivido.
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Crisis
de miedo o pánico.
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Ideas
de suicidio.
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Disminución
en la resistencia física.
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Fatiga.
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Dificultades
para retornar al nivel normal de
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Problemas
para dormir o descansar.
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Confusión
para pensar y/o problemas de concentración.
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Sentirse
frío emocionalmente.
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Problemas
de memoria.
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Sentirse
abrumado.
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Disminución
de la higiene personal.
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Intensa
preocupación por otros.
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Cambio
en los hábitos alimenticios.
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Náuseas.
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Pérdida
de confianza en uno mismo.
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Dolores
de pecho o cabeza.
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Recuerdos
muy vivos del evento.
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Temblores
musculares.
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Culpar
a los demás.
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Dificultad
para respirar.
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Frustración.
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Palpitaciones o taquicardia.
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Desorientación en tiempo o lugar.
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Aumento de la presión sanguínea.
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Sentimiento de impotencia.
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Enojo y/o irritabilidad.
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Uso excesivo de alcohol y/o drogas.
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Problemas en el trabajo y/o
familia.
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En situaciones de emergencias, las patologías psíquicas más observadas
son de tipo depresivo y de ansiedad, así como los trastornos por estrés agudo
y por estrés postraumático.
Trastornos depresivos y/o de ansiedad
Manifestaciones clínicas: El
paciente presenta una gran variedad de síntomas psíquicos o físicos
relacionados con la angustia, frustración y tristeza. En ocasiones, el cuadro
se manifiesta en forma de un ataque o crisis aguda, que requiere una atención
de emergencia. Las expresiones más frecuentes son:
• Estado de ánimo bajo o tristeza.
• Pérdida de interés o de capacidad de disfrutar. • Ansiedad, tensión o nerviosismo. • Intranquilidad. • Preocupaciones constantes. • Temblores. • Trastornos del sueño. • Astenia o fatiga y pérdida de energía. • Falta de concentración. • Trastornos del apetito. • Ideas o actos suicidas. • Pérdida o disminución del deseo sexual. • Palpitaciones. • Mareos. • Sequedad de boca.
Pautas de actuación:
•
Informar al paciente y sus familiares que estas manifestaciones no son
consecuencia de la falta de voluntad para enfrentar los problemas, sino que
la situación por la que ha pasado la persona puede causar estos trastornos
emocionales. El apoyo familiar y social es muy importante.
• Permitir que hable libremente y transmitirle apoyo, confianza y
seguridad.
• Identificar factores predisponentes que existían previo a la
situación traumática.
• No aborde inicialmente los temas más dolorosos, aunque tampoco
impida que lo haga si así lo desea.
• Animarlo a que realice su vida normal, retomando tareas que han sido
de ayuda en el pasado. Planificar actividades que ocupen a la persona, lo
distraigan y ayuden a reforzar la confianza en sí mismo. Identificar y
reforzar las actividades que ha podido realizar con éxito.
• Tratar de alejar pensamientos pesimistas o preocupaciones exageradas
por diferentes métodos.
• Si existen síntomas físicos, intentar averiguar la conexión entre
estos y el estado emocional. Evaluar si pudiera existir otra enfermedad
concomitante.
• Búsqueda de alternativas para el enfrentamiento y/o solución de
problemas, dada la situación difícil por las que está atravesando.
• Aplazamiento de decisiones. Cuando se está muy tenso o deprimido, no
es el mejor momento para tomar decisiones importantes.
• Animar al paciente para que practique métodos de relajación y
ejercicios físicos.
• Es recomendable que tome infusiones calientes por las noches como
tranquilizantes.
• Evaluar un posible riesgo de suicidio y tomar la conducta
recomendada en estos casos.
En la crisis de ansiedad, las respiraciones suelen ser rápidas y
superficiales. Si le pedimos que el paciente realice inspiraciones más profundas
y respire por la nariz se consigue hacer más lenta la frecuencia
respiratoria. Una vez controlada la respiración se puede intentar técnicas de
relajación sencillas.
Trastorno por estrés agudo
Es un cuadro de carácter agudo que aparece como consecuencia de la
exposición al evento traumático. De acuerdo al nivel de intensidad y
presencia de síntomas se clasifica en ligero, moderado o grave. Las
manifestaciones clínicas aparecen dentro del plazo de una hora posterior al
psicotrauma y deben desaparecer o aliviarse en un término no mayor a 48
horas.
Manifestaciones clínicas:
•
Manifestaciones de ansiedad generalizada que incluye tensión, angustia,
dificultad para la concentración, intranquilidad y algunos síntomas físicos.
• Desesperanza o frustración.
• Tristeza o manifestación de duelo excesivo e incontrolable.
• Aislamiento social.
• Irritabilidad.
• Puede aparecer desorientación o estrechamiento de la conciencia.
Pautas de actuación:
•
Proveer información, destacando la transitoriedad de los síntomas que se han
producido por el evento traumático vivido.
• De acuerdo a las circunstancias y, si el caso lo requiere, puede
proporcionársele reposo y tranquilidad durante un breve tiempo en el contexto
familiar.
• Aplicar las pautas señaladas en el trastorno depresivo ansioso.
Conducta o ideación suicida
La conducta suicida, como consecuencia de situaciones de desastres (en
la fase crítica), no resulta tan frecuente; sin embargo, se observa un
incremento de la ideación suicida, en relación con los sentimientos de culpa
del sobreviviente y en casos de experiencias traumáticas extremas. La
predicción de los actos suicidas, al igual que otras conductas humanas, no
resulta una tarea fácil; la evaluación del riesgo es compleja.
Factores o condiciones que incrementan el riesgo suicida:
• Ideación suicida intensa y
persistente.
• Intentos suicidas previos. • Existencia previa de trastornos psíquicos, en especial depresión intensa y persistente. • Alto grado de exposición al evento traumático o haber sufrido pérdidas de gran magnitud. • Plan suicida desarrollado y disponibilidad de medios para ejecutarlo. • La falta de apoyo social y familiar. • El consumo de alcohol u otras sustancias limita la capacidad de autocontrol. • Dificultades socioeconómicas. • Padecer enfermedades crónicas e invalidantes.
Pautas de actuación:
• En
un primer momento, no censure ni critique duramente su conducta; tampoco, la
juzgue de una manera superficial o ligera.
• Trate de convencerlo que es mejor posponer cualquier decisión
importante y disponerse a recibir ayuda.
• Converse con la persona y evalúe la situación ocurrida en su
conjunto.
• Evalúe el riesgo suicida futuro.
• Alerte a la familia para que lo mantenga bajo observación y cuidado.
• Tratar la depresión u otra patología concomitante. Adoptar similares
medidas que en caso de depresión y/o ansiedad.
Trastornos disociativos o de conversión
Manifestaciones clínicas:
• La
presentación suele ser súbita y está relacionada con la situación y las
circunstancias vividas.
• El paciente presenta síntomas físicos poco frecuentes que no tienen
causa biológica aparente, tales como ataques epileptiformes, excitación,
agitación, amnesia, estado de trance o pérdida de conciencia, anestesia,
trastornos visuales, parálisis, afonía, confusión de identidad, estados de
posesión, etc.
• Los síntomas pueden ser dramáticos, aparentemente inusuales y
variables. Habitualmente, desaparecen rápido y sin dejar secuela.
Pautas de actuación:
•
Animar al paciente a que relacione las situaciones, pérdidas y dificultades
recientes con sus síntomas.
• Promover en el paciente la búsqueda de soluciones positivas para su
situación sin reforzar los síntomas existentes. Evitar que, como consecuencia
del episodio, obtenga ganancias secundarias y que aprenda a utilizar la
crisis para escapar de los problemas o solucionarlos de manera fácil.
• Recomendar un breve período de descanso, pero desaconsejar una prolongada
retirada de las actividades habituales.
• Debe evitarse el uso de sedantes o somníferos, reservándolos para
aquellos casos en que sean estrictamente necesarios.
Trastorno psicótico agudo
En los desastres naturales y otras emergencias no se ha demostrado que
exista un aumento en la incidencia de psicosis, aunque como consecuencia de
experiencias traumáticas intensas pueden presentarse ocasionalmente cuadros
agudos de corta evolución o descompensaciones de enfermos preexistentes.
También debe descartarse una causa orgánica, pues en esas circunstancias la
persona puede haber recibido un trauma o padecer una enfermedad infecciosa o
tóxica. Las psicosis de larga evolución - como la esquizofrenia - solo
aparecen como descompensaciones en sujetos que ya estaban enfermos con
anterioridad. No obstante, debemos estar preparados para atender aquellos
pacientes que puedan identificarse y/o demandar asistencia.
Las psicosis se corresponden, aproximadamente, con los cuadros que, en
el lenguaje popular, se conocen como "locura".
Sus manifestaciones clínicas son:
• Alucinaciones (oír voces, sentir
o ver cosas de origen desconocido).
• Ideas delirantes (ideas o creencias extrañas o irreales). • Confusión. • Temor y/o desconfianza. • Actividad excesiva y/o comportamiento extravagante. • Retraimiento. • Lenguaje desorganizado o anormal. • Respuestas emocionales exageradas e inestabilidad emocional.
Deben considerarse como posibles causas orgánicas las siguientes:
• Epilepsia.
• Intoxicación o abstinencia de drogas o alcohol. • Infecciones o enfermedades febriles. • Traumas craneales.
En estos casos, debe atenderse primariamente la enfermedad de base.
Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones no se deben a lesiones del
sistema nervioso. Pueden ser reacciones agudas que evolucionan rápidamente
hacia la curación o, en otros casos, son episodios de un trastorno de larga
evolución como la esquizofrenia.
Pautas de actuación:
•
Que sus familiares y amigos refuercen sus vínculos con la realidad.
• Que sus necesidades básicas sean cubiertas (alimento y ropa). Debe
cuidarse que duerma suficientemente.
• Cuidar la seguridad e integridad del paciente y de quienes lo
rodean.
• Reducir al mínimo la ansiedad, la inquietud y la excitación.
• No discutir sobre los contenidos irreales o inadecuados del
pensamiento.
• Evitar confrontaciones o críticas.
• Animar a que realicen una vida normal en cuanto mejoren sus
síntomas.
• Valorar el uso de medicamentos específicos como los neurolépticos,
que deben ser prescritos por un médico, e incluso el internamiento en un
hospital - por un periodo limitado de tiempo - si fuera necesario.
Los estados de pánico
Ha sido un mito o una creencia sustentada por algunos que en
situaciones de desastres y emergencias se producen estados colectivos de
pánico. Se ha demostrado que este no es un fenómeno frecuente y solo se
observa en circunstancias muy específicas, por ejemplo, en un ataque
terrorista.
El pánico colectivo se instaura de manera brusca o progresiva y se
caracteriza por un alto nivel de tensión y angustia que se torna intensa,
anormal e incontrolable. La conducta de las personas se desorganiza y se hace
muy desadaptativa. Puede existir violencia, agresividad, y en ocasiones,
actitudes temerarias. El pánico es una respuesta desproporcionada que tiende
a propagarse.
La incertidumbre y el rumor son factores que acrecientan el riesgo de
pánico y desorganización. En determinadas condiciones se ha descrito el
pánico anticipatorio.
Lo más frecuente, sin embargo, es que las personas manifiesten
ansiedad, temor, intranquilidad o inseguridad sin que el cuadro llegue a
constituirse en un estado de pánico.
Desde el punto de vista individual, el trastorno de pánico o ansiedad
paroxística se describe como un episodio que se inicia bruscamente,
alcanzando su máxima intensidad en segundos y tiene una duración de minutos.
El diagnóstico se hace por la presencia de algunos de los siguientes
síntomas:
Pautas de actuación:
•
Expresarle al paciente que los cuadros de pánico pueden verse en estas
circunstancias - relacionados con la experiencia traumática -, pero que es un
problema controlable y que se aliviará en poco tiempo.
• Esforzarse por controlar la ansiedad; en la medida que la angustia
disminuya, también lo harán los síntomas físicos.
• Permanecer acompañándolo en el lugar hasta que pase el ataque.
• Practicar la respiración lenta y prolongada.
• La persona debe cooperar y tratar de convencerse a sí misma que es
un ataque de pánico transitorio que obedece a la situación por la que
atraviesa, que no tiene ninguna patología orgánica (por ejemplo, cardiaca).
Trastorno por estrés postraumático
Para algunos autores el trastorno de estrés postraumático es el
diagnóstico más frecuente en situaciones de conflictos armados y desastres.
Es un cuadro que surge después de sucesos angustiosos de naturaleza
excepcionalmente peligrosa. Su prevalencia general en la población se ha
estimado en un 0,37%. Sin embargo, también se ha cuestionado este diagnóstico
por considerarlo típico de determinadas culturas y por formularse con
demasiada frecuencia; de hecho se ha argumentado que es una categoría
diagnóstica inventada sobre la base de necesidades sociopolíticas
(Summerfield, 2001) (27). Independiente de estos señalamientos, no cabe duda
sobre la presencia de estos cuadros (en diferentes modalidades) en períodos
posteriores a la emergencia propiamente dicha.
Es un trastorno que aparece en el periodo de seis meses o más,
posterior a sufrir un evento traumático muy significativo e impactante para
la persona. Los criterios para el diagnóstico incluyen la duración de cuatro
semanas o mas de los siguientes síntomas:
•
Recuerdo continuado o re-experimentación del evento traumático:
rememoraciones vívidas, sueños recurrentes o sensación de malestar al
enfrentar circunstancias parecidas.
• Evasión de situaciones similares o relacionadas con el evento
traumático: esfuerzos para evadir pensamientos, gente, lugares y cosas que le
recuerden lo sucedido.
• No recordar - total o parcialmente - el evento traumático.
• Síntomas persistentes de sobreexcitación psicológica: insomnio,
sueños desagradables, irritabilidad, explosiones de enojo, dificultades en la
concentración, nerviosismo, sobresaltos, miedo e inseguridad.
• Otras manifestaciones como: disminución de interés en actividades
que antes le atraían, aislamiento, se siente frío emocionalmente o deprimido,
culpabilidad por haber sobrevivido, problemas en la escuela, con la familia o
en el trabajo, abuso de alcohol o drogas e ideas de suicido.
Pautas de actuación:
Lo recomendado en los trastornos depresivos y de ansiedad, ideas
suicidas y pánico puede ser útil para una primera actuación. No obstante,
este es un cuadro que, por lo general, requiere de tratamiento especializado
y como tal debe ser referido a un servicio de salud mental.
Consideraciones generales sobre la atención clínica a los transtornos
psíquicos
En situaciones de emergencia es importante movilizar, de manera
inmediata, los recursos especializados disponibles en el sector salud a los
diferentes niveles (psiquiatras, psicólogos, trabajadoras sociales y
enfermeras especializadas). Es recomendable disponer de un equipo de personal
especializado a nivel central para movilizarlo a cualquier lugar del
territorio nacional que se requiera. También pueden organizarse equipos
móviles en diferentes puntos del país, priorizando aquellos lugares donde no
se disponga de atención especializada.
Simultáneamente, es necesario que el Ministerio de Salud coordine con
otras organizaciones e instituciones (ONGs., universidades, etc.) para que el
personal especializado y los estudiantes universitarios participen, de manera
concertada, en las tareas de atención y recuperación psicosocial.
Los diferentes niveles del sistema de salud deben garantizar la
atención a la problemática que se presenta en la emergencia. También debe
asegurarse que su personal esté preparado para manejar la situación y complicaciones
psicosociales que aparecen. Es necesario mantener comunicación sistemática
entre estas instancias y los servicios especializados, establecer o
fortalecer los mecanismos de referencias y contrareferencias de casos.
Deben evitarse las etiquetas diagnósticas, recordando que muchas de
las manifestaciones hay que entenderlas en un contexto psicosocial más que
como un proceso patológico. Así mismo restringir, al mínimo posible, el uso
de medicamentos; sólo se recomienda tratar con psicofármacos a las personas
que persistan con sintomatología psíquica intensa y/o prolongada y que,
posiblemente, requerirán una atención especializada.
Reducir la hospitalización sólo a los casos estrictamente necesarios y
por el menor tiempo posible. De ser necesaria la hospitalización, se
recomienda que se realice en hospitales generales para no desarraigar a los
enfermos de su medio habitual, evitando la cronificación y estigmatización,
lograr una mejor y más pronta rehabilitación.
Entre los portadores de trastornos psíquicos encontramos los
siguientes grupos:
• Los que han sido pacientes
psiquiátricos cuya situación puede agravarse en la catástrofe.
• Los que tienen condiciones vulnerables de riesgo previo al desastre. • Los que sufren cuadros reactivos secundarios al desastre. • Los que tienen una respuesta tardía, con manifestaciones diversas.
Los tipos de intervención se espera que sean individuales, familiares,
grupales y sociales. El trabajo en grupos tiene grandes ventajas, por lo que
el personal especializado debe estar preparado para su organización y manejo.
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